大荔县中医医院

关于2020年城乡居民基本医保门诊慢特病

工作安排的通知

各相关科室：

根据渭南市医疗保障局《关于印发渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）的通知》（渭医保〔2019〕88号）和《大荔县医疗保障经办中心关于2020年城乡居民基本医保门诊慢特病工作安排的通知》（荔医保办发〔2019〕88号）文件精神，为确保参保群众及时享受门诊慢特病政策待遇，结合我院实际，现就2020年城乡居民基本医保门诊慢特病工作安排如下：

一、成立慢特病专家鉴定小组

组长：雷宏斌

成员：张水萍  李军义   贺冠军

职责：按照文件要求对符合《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病准入标准》的城乡居民进行初审，并填写《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》。

二、资格新办

 1、申报范围：凡我县参加城乡居民医疗保险，以所患门诊慢特病为主诊断在二级及以上医院住院治疗过（2年内）,且符合门诊慢特病鉴定标准（附件1）的患者均可申请办理。

      2、申报资料：①身份证或社会保障卡、近期免冠彩照（小二寸）3张；②两年以内二级及以上综合性定点医疗机构以申报病种为主诊断住院治疗的完整病历复印件（非三个月内出院的须提供近三月内的有关的检验、检查报告等资料）、③诊断证明。

3、城乡居民医保慢特病患者持以上①②③资料到鉴定小组成员处，鉴定小组成员进行初审并负责填写④《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》。

4、各专家组成员每月底将慢病鉴定资料交医务科。

5、医保科对初审合格的录入医保信息管理系统、登记造册后于每月5日前报县医疗保险经办中心，再由县医疗保险经办中心组织专家鉴定小组进行复审，合格的报市级经办机构进行审批，审批合格进行信息确认并下发鉴定表。

6、 待遇期限：通过门诊慢特病鉴定的参保人，其待遇期限为申请之日起两个参保年度，期满需要续签的，在待遇期结束前1个月内进行复审鉴定。

三、资格复审

原城镇居民医保、新农合参保群众具有2019年门诊特殊慢性病资格，属2020年门诊慢特病病种的，需进行门诊慢特病资格复审，复审合格后，继续享受城乡居民医保门诊慢特病待遇，待遇期限为审批之日起两个参保年度。

复审程序：持《大荔县新农合特殊门诊慢性病就诊卡》、《居民慢性病就医卡》的参保群众在乡镇卫生院医保科进行复审，填写《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》一式两份（见附件2），经复审医院核实信息、系统录入、登记造册后，报县级医保经办机构确认。

复审时限：原合疗慢性病患者在2020年4月底前进行集中复审，复审后待遇期限为2020年1月1日起。在集中复审期后进行复审的，从复审合格后享受待遇。原居民在待遇期结束前一个月内进行复审。

复审资料：复审鉴定时需提供①身份证或社会保障卡；②原门诊慢特病卡；③近三个月的门诊病历及检查单据或与病种有关的半年内住院病历；④近期免冠彩照（小二寸）2张。

四、支付标准

    1、参保患者年度内在定点医药机构门诊就诊产生的政策范围内医药费用累计计算一次起付线，起付线标准为300元，支付比例为60%。

     2、门诊慢特病待遇设置年度基金最高支付限额。

    Ⅰ类：慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析一个参保年度最高支付限额为每人50000元；其他病种为20000元。

Ⅱ类：A类一个参保年度最高支付限额为每人2000元；B类为3000元；C类为5000元。

    3、对参保患者鉴定结论涉及多种门诊慢特病病种的，以鉴定结论中年度基金支付限额最高的鉴定病种支付标准为准，其他病种所产生的政策范围内医疗费用一并纳入支付范围。

    4、Ⅲ类：其他病种4种。大骨节病、氟骨症、克山病、儿童苯丙酮尿症支付政策另行发文规定。

对参保患者鉴定结论涉及多种门诊慢特病病种的，以鉴定结论中年度基金支付限额最高的鉴定病种支付标准为准，其他病种所产生的政策范围内医疗费用一并纳入支付范围。

    5、农村建档立卡贫困人口门诊慢特病年度基金最高支付限额提高20%。

    五、支付程序

    1.参保患者在统筹区域内定点医药机构门诊就医或购药实行即时结算。

    2.门诊慢特病就医购药必须在定点医药机构，在非定点医药机构发生的费用不予支付。在统筹区域外二级及以上定点医疗机构门诊就医的，持处方、结算票据等资料在户口所在地乡镇卫生院进行报销。

    3.与疾病诊断相关的政策范围内门诊检查化验费、治疗费、药品费、材料费纳入支付范围，一次门诊处方量原则上不得超过一个月，同一张处方用药不超过5种。

    4.定点医药机构要严格执行身份审查，持处方、结算票据（药店税务发票）实行即时报销。不得串换药品、变相套现、换购生活用品。

    六、不予支付范围

    1、中断参保期间产生的门诊医药费用。

    2、患病住院期间产生的门诊医药费用。

    3、在非定点医院和药店就医产生的医药费用。

    4、不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医药费、治疗费、化验费和检查费。

    5、超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用。

6、基本医疗保险规定的不子支付范围的医药费用。

七、相关要求

1、积极做好政策宣传。

2、认真做好办理服务。

3、严格医保管理规定。

4、加强报销监管。

   八、附则

    本办法自发文之日起执行，原城镇居民基本医疗保险和新

农合慢性病政策同时废止。

附件：

1、渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种分类

2、渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病准入标准

3、渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表

                                  大荔县中医医院  

                                    2020年4月13 日 

渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种分类

   Ⅰ类: 重大疾病7种。①慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析;②恶性肿瘤门诊放化疗;③器官移植后抗排异用药;④白血病;⑤系统性红斑狼疮;⑥血友病;⑦成骨不全症(脆骨症)。

Ⅱ类:长期用药慢性疾病19种。

   A类8种：①重性精神病[精神分裂症、双向情感障碍(躁狂、抑郁)、偏执型精神障碍、分裂情感型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍];②癫痫;③活动性肺结核;④脑血管意外后遗症;⑤帕金森病;⑥甲状腺功能亢进症或减退症;⑦类风湿性关节炎;⑧原发性高血压病;

   B类4种：①糖尿病;②慢性心功能不全(包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常);③慢性阻塞性肺疾病;④慢性病毒性肝炎;

   C类7种：①再生障碍性贫血;②肝硬化失代偿期;③肾病综合征;④强直性脊柱炎;⑤慢性肾功能不全(一期、二期);⑥重症肌无力;⑦冠心病支架术后(冠心病冠脉搭桥术后)用药。

    Ⅲ类：其他疾病4种。①大骨节病;②氟骨症;③克山病;④儿童苯丙酮尿症。